Diagnose, behandeling en zorg bij de ziekte van Huntington 3

De geschiedenis van mensen met de ziekte van Huntington, hun gang naar de professionele hulpverlening, en hun ervaringen in het hulpverleningscircuit begint in Nederland gezicht te krijgen aan het eind van de 19e eeuw, zoals we dat leren van de dissertatie van Beukers. De geschiedenis van diagnose, behandeling en zorg valt in vier fasen te beschrijven, de periode voor 1900, tussen 1900 en 1960, 1960 tot 1990 en de periode daarna.

2.3 1960-1990

In de jaren zestig van de 20e eeuw wordt men zich bewust van het grote aantal chronisch zieken in de psychiatrische inrichtingen. Men weet nauwelijks wie de patiënten zijn en waarom ze in de inrichtingen verblijven. Het gaat om tachtig tot negentig procent van de mensen die opgenomen zijn.

Drie factoren liggen aan die bewustwording ten grondslag, het veranderende waarden - en normenpatroon in de maatschappij, bijvoorbeeld ten aanzien van seksualiteit, als tweede de steeds groter wordende aandacht voor gedragswetenschappen en als derde de nieuwe medicatiemogelijkheden om onrust te bestrijden.[1]

 

Casus 2.3 a 1968

De vijfendertig jarige heer A. is in 1968 opgenomen in het psychiatrisch ziekenhuis te W., vanwege een suïcidepoging. Men is bang voor herhaling, ook al omdat de heer A. zeer depressief is en stemmen hoort. Hij ligt de hele dag op bed en wil er alleen maar uit komen om een sigaret te roken. Dat mag slechts onder begeleiding, omdat R. onvast op z’n benen staat. De diagnose is niet duidelijk en is op schizofrenie gesteld.

Hij wordt behandeld met serpasil en largactil. Het initiatief tot actief worden ligt bij meneer zelf. Activiteiten als het bed verschonen en hulp bieden bij wassen en aankleden en stimuleren om te eten worden achterwege gelaten. Door zelf de konsekwenties van zijn inactiviteit te voelen, zal hij tot daden komen, denkt men.[2]

In 1981 is meneer overgeplaatst naar het verpleeghuis te B. omdat duidelijk  wordt dat hij de ziekte van Huntington heeft, doordat een jongere broer in 1980 met dezelfde verschijnselen te W. is opgenomen.

De heer A. overlijdt in 1983.

 

Casus 2.3 b 1988

De 64 jarige heer B. met de ziekte van Huntington wordt wegens onrust, agressie en steeds heviger wordende smetvrees opgenomen in het psychiatrisch ziekenhuis te L. Het doel van de opname is het verminderen van de agressie, het leren omgaan met z’n smetvrees en het aanvaarden van zijn ziekte.Tijdens een vlaag van razernij is hij  naar een separeerruimte gebracht. Hij wordt naakt vastgebonden en alleen gelaten. Deur op slot. Geen bel, het licht dag en nacht aan. Hij moet op de grond plassen en poepen. Familie wordt afgeraden om op bezoek te komen.

 

Casus 2.3 c 1989

Mevr. C. wordt voor onderzoek opgenomen in het Academische Ziekenhuis te A. Haar medicijnen worden gestopt, waardoor de bewegingen verergeren. Een camera wordt boven haar bed geplaatst om de bewegingen dag en nacht te registreren. Omdat ook de slaapmedicatie is gestopt is slapen bijna niet mogelijk. Veel assistent artsen en co-assistenten komen kijken om het zeldzame ziektebeeld te kunnen zien.[3]

 

2.3.1 Diagnose

Om beeld te krijgen van de meer dan twintigduizend chronische psychiatrische patiënten, wordt begin jaren zeventig op verschillende plaatsen een inventarisatie gedaan naar de aard van de ziekte en de leefomstandigheden binnen de psychiatrische inrichtingen.[4]

Daarbij wordt voor de diagnosestelling gebruik gemaakt van de International Classification of Diseases codes. Huntingtonpatiënten worden in geen van de onderzoeken apart genoemd.[5]  In een in 1973 gemaakt overzicht van opgenomen patiënten in een psychiatrische inrichting valt op, dat mensen met de ziekte van Huntington onder een aantal diagnoses kunnen vallen. (zie tabel 3.3.1). Het hoge percentage gediagnosticeerde schizofrene patiënten is opmerkelijk. Dat Huntington patiënten onder een andere diagnose worden geclassificeerd kan het gevolg zijn van opname op basis van psychiatrische verschijnselen en/of door onbekendheid met de diagnose Huntington. Het laatste zou weer mede het gevolg kunnen zijn van het feit dat neurodegeneratieve ziekten in de jaren zestig niet zozeer tot het domein van de psychiatrie worden gerekend maar van de neurologie. Het belang van erfelijkheid in de psychiatrie is pas laat ‘ontdekt’.[6]

Om te begrijpen hoe mensen met de ziekte van Huntington vanaf de jaren zestig van de 20e eeuw tussen wal en schip raken in de gezondheidszorg, wordt hier ingegaan op de ontwikkeling en scheiding van de specialismen neurologie en psychiatrie.

 

Tabel 2.3.1

Overzicht van de eerste psychiatrische diagnose. Aantal personen: 744, in percentage. [7]

 

i.c.d. code

diagnose

Percentage

290

Senile and pre-sinile dementia

   1,3 %

291

Alcoholic psychosis

   1,3 %

292

Psychosis associated with intracranial infection

   2,0 %

293

Psychosis associated with other cerebral condition

   9,0 %

294

Psychosis associated with other physical condition

   0,7 %

295

Schizofrenia

 45,3 %

296

Affective psychoses

   1,2 %

297

Paranoïd stiles

   0,9 %

298

Other psychoses

   2,7 %

299

Unspecified psychoses

   0,3 %

300

Neuroses

   1,2 %

301

Personality disorders

   6,0 %

303

Alcoholism

   1,2 %

309

Mental disorders not specified as psychotic associated with physical conditions

   0,8 %

310

Borderline mental retardation

   0,3 %

311

Mild mental retardation

   6,7 %

312

Moderate mental retardation

   9,4 %

313

Severe mental retardation

   5,4 %

314

Profound mental retardation

   4,3 %

 

                                                                                                  totaal

100   %

 

2.3.1.1 Ziekte van Huntington: psychiatrie of neurologie

In het proces van specialisatie en differentiatie in de geneeskunde is de aandacht voor zowel de vakken psychiatrie als neurologie niet groot. Dr. C. Winkler (1855-1941), de eerste hoogleraar psychiatrie en neurologie in Nederland (Utrecht), schrijft in zijn memoires dat hij geen psychiatrische - of neurologische kennis had toen hij in 1879 te Utrecht zijn artsexamen deed. Van bijvoorbeeld de hersenanatomie had hij niets geleerd.[8]

In 1885 wordt Winkler gevraagd de lessen psychiatrie te Utrecht te gaan verzorgen, een opmerkelijke vraag vindt Winkler, omdat hij tot dan toe geen enkele aandacht voor het specialisme had gehad: 

 

‘Ik deinsde echter voor dit aanbod terug en antwoordde [F.C.] Donders, dat ik van psychiatrie niets af wist en dat ik mij niet kon voorstellen, dat het dagelijks omgaan met krankzinnigen mij zou bevredigen. Wel gaf ik te kennen, dat de neurologie mij zeer aantrok en dat ik ook graag zenuwpatiënten behandelde, maar dat ik er niets voor voelde, ter wille van de psychiatrie een ernstige studie te moeten maken van filosofie en psychologie. Kortom, ik vertelde medicus te willen blijven en niet een vak te willen, dat mij zover van de geneeskunde zou verwijderen als het destijds scheen het geval te zijn met de psychiatrie van die dagen.’

 

Een formele opleiding tot specialist in óf de neurologie óf de psychiatrie bestaat er in de dagen van Winkler niet. Psychiaters en neurologen doen dezelfde opleiding en noemen zich zenuwarts, een betiteling die pas in 1932 officieel wordt. Na hun opleiding kiezen ze voor een bepaalde richting van het vak. De zenuwartsen zitten in één vereniging (Nederlandsche Vereniging voor Psychiatrie en Neurologie) en er is één vakblad (Psychiatrische en Neurologische Bladen).

Aan het begin van de 20e eeuw gaat de benadering en behandeling van psychisch zieken nog via het medische model, de scheiding der geesten wordt al zichtbaar.

De Leidse hoogleraar Jelgersma verwoordt het in 1919 aldus:

 

 ‘Toen ik psychiater werd, nu vijfendertig jaar geleden, was ik een kind van mijn tijd en ik meende ook, dat in de beoefening der natuurwetenschappen de enige weg gegeven was om tot een begrijpen van de geestelijke ziekten te komen. Toen ik twintig jaar geleden mijn betrekking aanvaardde, nam ik zonder gewetensbezwaar en onverplicht het onderwijs in de organische neurologie op mij, bovendien kon men dit toen met enige goede wil een gedeelte van mijn vak noemen. De psychische symptomen zouden immers organisch verklaard moeten worden, de melancholie zou even goed een organische ziekte zijn als de dementia paralytica en de multiple sclerose. De organische weg was de lange, maar de enig juiste, had een van mijn leermeesters gezegd. Maar nu zie ik het anders: neurologie en psychiatrie, ofschoon in velerlei opzichten innig verbonden, verschillen essentieel. De neurologie staat evenals de gehele medische wetenschap buiten het subjectief geestelijke, dat een wezenlijk bestanddeel der psychiatrische wetenschap is. Van daar, dat het mij zo gewenst voorkomt beide vakken in verschillende handen te brengen.’ [9]

 

De oorzaak van een geestesziekte wordt tot rond 1930 in de hersenen gezocht.

Bij het psychiatrisch onderzoek ligt de nadruk op de fysiologie, de neurologie en de pathologische anatomie. De behandeling van krankzinnigen is een zaak van dokters:

‘psychiatrie is de leer der hersenziekten’ schrijft Jelgersma als eerste zin in zijn Leerboek psychiatrie.[10]

Na de jaren dertig krijgt gestoord gedrag vooral een psychologische – of sociologische uitleg. Op een internationaal congres gehouden in Londen in 1949 wordt het einddoel van de psychiatrie geformuleerd: het helpen de mens te leren leven samen met andere mensen in één wereld. Psychiaters gaan zich richten op de maatschappij. De aandacht van psychiaters voor (de vrijwel onbehandelbare) gedragsproblemen als gevolg van stoornissen in de hersenen, zoals bij mensen met de ziekte van Huntington, vermindert.

Zenuwartsen die zich meer in de neurologie verdiepen, gaan zich in toenemende mate beperken tot die stoornissen waarbij sprake is van objectieve afwijkingen, vast te stellen door neurologisch onderzoek of technisch hulponderzoek. Aandacht voor gedrag, emotie en persoonlijkheid raakt bij hen op de achtergrond.

 

In 1970 splitst de Nederlandsche Vereniging voor Psychiatrie en Neurologie zich definitief, hoewel in de praktijk de tweedeling al tot stand is gekomen. In mei 1982 wordt de laatste zenuwarts ingeschreven in het register voor de specialistenopleiding zenuw - en zielsziekten.

Het gevolg van de differentiatie is een ontzielde neurologie naast een hersenloze psychiatrie.[11]

 

Voor mensen met de ziekte van Huntington wordt de samenwerking van neurologen en genetici over de hele wereld belangrijk. Deze wetenschappers stellen zich als doel de ziekte van Huntington te onderzoeken, te bespreken en mogelijk te bestrijden. Het startpunt daarvoor vormt het in 1967 te Montreal, Canada, opgerichte International Research Committee of Huntington’s disease.

In de hiërarchie van aandacht van psychiaters en psychiatrisch verpleegkundigen komen mensen met de ziekte van Huntington onderaan te staan. Zij horen bij de chronisch zieke, onbehandelbare, niet-resocialiseerbare patiënten.

Eind 2005 is vanuit de neurologie het specialisme gedragsneurologie ontstaan. Het specialisme beweegt zich op het grensgebied van psychiatrie en neurologie. De gedragsneuroloog begint bij het systemische probleem, zoals dementie, ziekte van Parkinson, ziekte van Huntington of CVA en kijkt daarna naar de emotionele, cognitieve en gedragsmatige gevolgen die deze ziekten hebben en die vaak de grootste lijdensdruk veroorzaken.’[12]

 

2.3.1.2 Het stellen van de diagnose

‘De chorea van Huntington is een zeldzaam lijden. Wij hebben in de loop der jaren slechts circa 20 gevallen klinisch kunnen observeren, waarbij de diagnose als vaststaand kon worden beschouwd. Ongetwijfeld wordt deze ziekte echter onder de bevolking der krankzinnigengestichten frequenter waargenomen. De diagnose geeft zelden moeilijkheden’,

schrijft A. Biemond in 1961.[13]

Voordat in 1993 met genetisch onderzoek de diagnose Huntington bevestigd kan worden, blijft het stellen van de diagnose, ondanks Biemonds’ optimisme, bij leven problemen opleveren. De choreatische bewegingen zijn niet altijd en in sterke mate aanwezig, de gedragsproblematiek kan zeer gevarieerd zijn en bepaald niet eenduidig. De aanwezigheid van de ziekte bij een ouder is moeilijk vast te stellen als bijvoorbeeld de ouder al langere tijd geleden overleden is aan een ongeluk of aan een andere ziekte, of wanneer de ziekte bij de ouder anders of niet gediagnosticeerd is. Het komt voor dat geen andere familieleden bekend zijn met de ziekte, of dat de ouder niet de biologische ouder is.[14]

Mackenzie-v.d. Noordaa geeft in een artikel uit 1968 een aantal voorbeelden van diagnoses die in haar tijd gesteld worden terwijl het eigenlijk om de ziekte van Huntington gaat: [15]

 

 ‘Zeer sterke pleiomorfie van het ziektebeeld, met veel diagnostische moeilijkheden: dementia paralytica (waarbij in de liquor geen afwijkingen worden gevonden), tabes dorsalis (ataxie), katatonie, schizofrenie, parafrenie, ziekte van Wilson, ziekte van Creutzfeld Jakob, ziekte van Kuf, manisch depressieve psychose, psychopathie.

Al deze zijn diagnoses die gesteld kunnen worden bij de ziekte van Huntington’.

 

Het startpunt van de ziekte (age of onset) kan op jonge leeftijd zijn, zoals Edwin D. (1968-1998) en Leonie D. (1970-2000) hebben ervaren. Zij zijn dertien, veertien jaar als de eerste verschijnselen zich openbaren. Ruim tien jaar lang bezoeken zij verschillende artsen. Niemand denkt in die tijd aan de ziekte van Huntington. De ziekte van Huntington treft dan al meer dan honderd jaar meerdere familieleden en de erfelijke ziekte is bekend bij familie en artsen. Hun vader (1942-1985), grootvader (1916-1958), overgrootvader (1875-1939) en betovergrootvader (1840-1911) zijn allemaal verpleegd in dezelfde psychiatrische inrichting, waar uiteindelijk ook Edwin terecht komt.[16] Drie jaar na opname in die inrichting wordt de diagnose ziekte van Huntington gesteld.

Overgrootvader D. wordt in 1936 in een publicatie beschreven:[17]

 

‘In het geslacht D. lijdt de 41-jarige S.D. sinds enkele jaren aan onwillekeurige bewegingen in armen, benen, hals - tong - en aangezichtsspieren, welke hem hinder veroorzaken. Met grote wils inspanning kan hij gedurende korte tijd zijn ‘trekkingen’ enigermate beheersen; wanneer hij zich boos maakt, treden zij in versterkte mate te voorschijn. Een broer, twee broers van de vader, de vader zelf en de grootvader van vaderszijde zijn allen op een leeftijd tussen 40 en 55 jaren in gestichten overleden, nadat zij jaren achtereen dezelfde onwillekeurige bewegingen hadden. Twee broers van de vader zijn nog in leven en beiden reeds oud. Van jongs af aan waren het eigenaardige, norse, impulsieve, prikkelbare en zeer achterdochtige persoonlijkheden, hun leven doorbrengend met uitspattingen op seksueel gebied, zich overgevend aan alcohol, op latere leeftijd tot depressie neigend (één van beiden deed een niet geslaagde poging tot suïcide), zonder dat ook op vrij hoge leeftijd de verschijnselen der ziekte van Huntington zich hadden geopenbaard. Veranderingen in de persoonlijkheidsstructuur kunnen echter ook wijzen op een eerste ontwikkeling van het ziekteproces en als zodanig kunnen dergelijke psychopathische toestandsbeelden hiervan een eerste uiting zijn.’

 

Alleen al de achternaam van de kinderen D. zou een aanwijzing kunnen hebben gegeven. Het missen van de diagnose kan, behalve aan de jeugdige leeftijd en de tijdgeest, hebben kunnen liggen aan de elkaar snel opvolgende arts-assistenten in een opleidingsinstituut. Daardoor kan ‘geheugen over de langere medische termijn’ wegvallen, aldus prof. dr. G.W. Bruyn.[18]

 

De ziekte van Huntington lijkt in een aantal opzichten op het spiegelbeeld van de ziekte van Parkinson. In de jaren zestig van de vorige eeuw ontdekt men dat de ziekte van Parkinson het gevolg is van een stoornis in één van de vele neurotransmitters, namelijk een tekort aan dopamine. Men denkt in deze tijd een korte periode bij de ziekte van Huntington aan een mogelijk teveel aan dopaminen.[19]

 

2.3.2 Behandeling

Met de invoering van Serpasilâ (reserpine) en andere medicijnen in de jaren vijftig van de 20e eeuw worden de geneesmiddelen arsenicum en broom steeds minder aan mensen met de ziekte van Huntington gegeven. In 1960 schrijft prof. dr. H.C. Rümke over de behandeling van mensen met de ziekte van Huntington:

 

‘In de laatste jaren wekt de behandeling met procaïne-amide (pronestyl), niet geringe verwachtingen. Na vier weken gaven wij 75 mg pyridoxine en 3 x daags 0,1 mg. Serpasil. Een belangrijke vooruitgang, die wij met behulp van een film voor en tijdens de therapie vastlegden, liet daarover geen twijfel bestaan. Deze therapie werd het eerst meegedeeld door Douglas Goldman, een tandarts, die verbetering bij een lijder aan Huntingtonse chorea bemerkte nadat hij de patiënt voor de extractie van een element een procaïne-injectie had laten geven. Hoe groot de waarde is van dit middel, moet nog worden afgewacht. Sommige onderzoekers delen mee niet het minste succes met het middel te hebben gehad. Over serpasil bericht men goede resultaten. Largactil zou wel iets doen, maar minder goed dan serpasil.’ [20]

 

Met INH (isoniazide) worden in een klein aantal gevallen goede resultaten behaald. De behandeling met neuroleptica, zoals Dartelâ, Majeptilâ en Haldolâ blijft echter voorop staan. Soms geeft een verlaging van de dosering van deze medicijnen verergering van de bewegingen, het komt wel de psychische toestand van de patiënten ten goede.[21]

 

De in 1938 door de Italianen Cerletti en Bini geïntroduceerde  electroconvulsietherapie (ECT) wordt in Nederland ook toegepast bij mensen met de ziekte van Huntington.[22] Indicaties in het algemeen voor het geven van ECT zijn vormen van schizofrenie, depressies, acute psychosen en manieën. Niet bekend is of de tot de jaren zestig gebruikte therapieën als lobectomieën, slaapkuren, malariatherapie en cardiazolshocktherapie zijn toegepast bij mensen met de ziekte van Huntington, hoewel dat wel waarschijnlijk is, gezien de wisselende diagnoses. Het gebruik van de ECT vermindert in de jaren zestig van de 20e eeuw door het beschikbaar komen van medicijnen als Largactilâ, Tofranilâ en Serpasilâ en door maatschappelijke weerstand.  ECT wordt tegenwoordig weer meer toegepast bij ernstige depressies, ook bij mensen met de ziekte van Huntington.[23] [24]

 

2.3.3 Zorg

De jaren zestig kenmerken zich door de opkomst van de anti-psychiatrie en patiëntenbewegingen, de overheid speelt hier op in.[25] Beschermde woonvormen en ambulante zorg krijgen meer aandacht, de grote psychiatrische inrichtingen worden ingekrompen of gedecentraliseerd.[26] Niet-medische therapieën beginnen erkenning te krijgen, doordat de psychofarmaca het therapeutisch klimaat hebben veranderd. Mensen worden (be)handelbaar en aanspreekbaar, chronisch psychiatrische patiënten veranderen van ‘een kermend en schreeuwend mens in een ‘gestichtsscociaal’ wezen’.[27]

Begin jaren tachtig worden oude paviljoenen sociowoningen, psychiatrische patiënten verhuizen van de oude gestichtsterreinen naar een flatje in de stad. Voor mensen met de ziekte van Huntington is dat geen optie: er is geen plaats (meer) voor zorg, niet in de ziekenhuizen, niet in de psychiatrische inrichtingen, niet in de in die tijd opkomende verpleeghuizen.

 

Uit: Ria van Hes, Ziek van je voorouders. Geschiedenis van mensen in Nederland met de ziekte van Huntington (2007) blz. 40-44



[1] Rapport visiecommissie psychiatrisch centrum St. Bavo, Noordwijkerhout. De chronische patiënt (Noordwijkerhout, 1973) 16-18

[2] G.J. Zwanikken, Democratie en therapeutische gemeenschap, een eerste aanzet binnen een traditioneel psychiatrisch ziekenhuis: de geschiedenis van een gesloten afdeling (Heidelberg, 1975)

[3] Angela, ‘Persoonlijke ervaringen met de ziekte’, KVvH (1992-1) 48-53

[4] Zie daarvoor ondermeer: Rapport visiecommissie psychiatrisch centrum St. Bavo, Noordwijkerhout. De chronische patiënt (Noordwijkerhout, 1973), R. Bambang Oetomo, Van asyl tot revalidatiecentrum. De opkomst en doorwerking van de resocialiseringsgedachte in Nederlandse psychiatrische inrichtingen (diss. Leiden, 1970), F. Beenen, Hoe langer hoe gekker ..? Voorspellen en begrijpen van de opnameduur van psychiatrische patiënten (diss. Groningen, 1974) en W.J. Schudel, Opgenomen .., opgegeven? Een exploratief onderzoek naar het gebruik van de bedden in psychiatrische ziekenhuizen (diss. Groningen, 1976)

[5] In 1998 is de ziekte van Huntington toegevoegd aan de International Classification of Diseases, als code 333.4 onder het hoofdstuk ‘Other extrapyramidal diseases and abnormal movement disorders’.

[6] H. Maassen, ‘Genetica en geestesziekte’, Medisch Contact (2 mei 2003) 718-720

[7] Rapport visiecommissie psychiatrisch centrum St. Bavo, Noordwijkerhout. De chronische patiënt (Noordwijkerhout, 1973) 57

[8] C. Winkler, Herinneringen van Cornelis Winkler, 1855-1941 (Arnhem, 1947)

[9] G. Jelgersma, De plaats der psychiatrie in de rij der medische wetenschappen. Voordracht ter opening der psychiatrische colleges in den cursus 1919-1920 (Leiden, 1919) 22-27

[10] G. Jelgersma, Leerboek der psychiatrie, derde deel, specieele psychiatrie, intoxicatiepsychosen, 2e druk (Amsterdam, 1917)

[11] D. Rogers, ‘Neuropsychiatry’, British Journal of Psychiatry (1987) 425-427

[12] ‘Neurologie aangevuld met gedragsneurologie’, Medisch Contact (2005-37) 1456

[13] A. Biemond, Hersenziekten. Diagnostiek en Therapie (Haarlem, 1961) 604

[14] In het  Algemeen Dagblad van 21 februari 2004 staat een voorbeeld. De drieëndertig jarige Eveline vond via het televisieprogramma Spoorloos haar biologische vader. Haar moeder was op 19 jarige leeftijd zwanger geraakt van een charmante, veel oudere man. Sociaal type, rijk, populair, die gelijk vertrok toen hij hoorde van de zwangerschap. Eveline, getrouwd, drie kinderen, kreeg te horen dat haar biologische vader de ziekte van Huntington heeft. Stel dat ze haar vader nooit gezocht en/of gevonden had en er doen zich bij haar verschijnselen voor van  een gedragsstoornis of van vreemde onwillekeurige bewegingen, dan zou niet snel aan de ziekte van Huntington zijn gedacht.

[15] M.C. Mackenzie-v.d. Noordaa, ‘De ziekte van Huntington in Amsterdam’, NTvG (1968) 827

[16] Archief Mackenzie-v.d. Noordaa, 58

[17] E.A.D.E.Carp, Psychosen op exogenen grondslag en geestelijke defect-toestanden (Amsterdam, 1936) 523-524

[18] Gesprek met prof. dr. G.W. Bruyn, 26 april 2002

[19] E.D. Bird, Neurotransmitter synthetic enzymes of post-mortem brain in Huntington’s chorea (diss. Londen, 1975)

[20] H.C. Rümke, Psychiatrie. Deel II, de psychosen (Amsterdam, 1960) 112-115

[21] K. Varkevisser, ‘Verslag van de wetenschappelijke bijeenkomsten’, KVvH (1979-4) 28-30

[22] archief Mackenzie-v.d. Noordaa

[23] E.van Duijn, R.A.C.Roos, L.J.C.A.Smarius en R.C.van der Mast, ‘Elektroconvulsietherapie bij patiënten met de ziekte van Huntington en depressie’, NTvG (2005) 2141-2144

[24] H.G.M. Rooymans, ‘Verdwenen is de elektroshock’, NTvG (2007-12) 721

[25] K. Trimbos, Antipsychiatrie, een overzicht (Deventer, 1975), G. Blok, Baas in eigen brein, ‘Antipsychiatrie’ in Nederland (diss. Amsterdam, 2004)

[26] Nota Tweede Kamer der Staten-Generaal, Geestelijke Volksgezondheid, (1983/84) 18463, nrs. 1-2

[27] G. Blok en J. Vijselaar, Terug naar Endegeest (Nijmegen, 1998) 186